En Twitter, un investigador Stuart Nicholls criticó un estudio publicado recientemente diciendo:
Además del muy interesante artículo de Dal-Re, señalan varios ejemplos que cuestionan el uso del término pragmático. ¿Puede un ensayo aleatorizado de incremento de dosis de fase 3, multisitio, doble ciego, controlado con placebo, de brazo paralelo, realmente se puede llamar "pragmático"?
El artículo de investigación en cuestión está vinculado aquí . El artículo de Dal-Re está aquí . Y su herramienta recomendada de "pragmatismo" está aquí . Podría diferir con Nicholls porque tengo la sensación de que con la naturaleza del tratamiento y con el N de 171 pacientes, este es probablemente un estudio de baja potencia ... pero ¿eso lo hace pragmático (en lugar de, por ejemplo, confirmatorio?).
Siento que me estoy perdiendo el punto. Lo que, de hecho, es un ensayo pragmático? ¿Cuándo un ensayo no es pragmático en el sentido de que no sirve de nada, y cuándo un ensayo no es pragmático en el sentido de que es un ensayo confirmatorio?
La distinción crítica entre ensayos explicativos y pragmáticos no se refiere a si un ensayo produce información útil . Más bien, es para qué sirve esa información específicamente: los ensayos pragmáticos son aquellos que apuntan directamente a la utilidad terapéutica en la clínica.
El continuo pragmático-explicativo fue propuesto por primera vez por Schwartz y Lellouch en un artículo de 1967 titulado " Actitudes explicativas y pragmáticas en ensayos terapéuticos " en el Journal of Clinical Epidemiology , y que fue citado por los desarrolladores de Precis-2. En este artículo, los autores presentan dos escenarios de ensayos de control aleatorio que prueban en un contexto anticancerígeno un fármaco preparatorio para la radioterapia versus la radioterapia sola. El medicamento se administra 30 días antes de la radioterapia para sensibilizar al paciente sobre los efectos de la radiación.
El medicamento durante 30 días seguido de radioterapia se prueba con una espera de 30 días más radiación
El medicamento durante 30 días seguido de radioterapia se prueba contra la radiación sola, comenzando inmediatamente
El primer escenario, que describen como explicativo, proporciona "información sobre los efectos del componente clave", mientras que el segundo escenario, descrito como pragmático, "compara dos tratamientos complejos en su conjunto en condiciones prácticas".
Schwartz y Lellouch dan otro ejemplo que distingue los ensayos explicativos y los pragmáticos: un ensayo aleatorizado en el que se comparan dos analgésicos de estructura molecular muy similar sobre una base "equimolecular" es explicativo porque está interesado en el efecto relativo de estos fármacos basados en la misma dosis; por el contrario, dos analgésicos con estructuras radicalmente diferentes que tienen diferentes "niveles óptimos de administración" se estudian mejor utilizando un diseño práctico, destinado a comparar la efectividad óptima de cada tratamiento.
Los autores resumen:
La "comparación entre dos tratamientos" es un problema que no se especifica adecuadamente incluso en sus características generales. Puede implicar uno de al menos dos tipos de problemas que son básicamente diferentes.
El primer tipo corresponde a un enfoque explicativo, dirigido a la comprensión . Busca descubrir si existe una diferencia entre dos tratamientos que están especificados por definiciones estrictas y generalmente simples. Sus efectos se evalúan mediante criterios biológicamente significativos, y se aplican a una clase de pacientes que se define de manera bastante arbitraria, pero que es lo más probable que revele cualquier diferencia que pueda existir. Los procedimientos estadísticos utilizados para determinar el número de sujetos y evaluar los resultados tienen como objetivo reducir las probabilidades de errores del primer y segundo tipo.
El segundo tipo corresponde a un enfoque pragmático, dirigido a la decisión . Busca responder a la pregunta: ¿cuál de los dos tratamientos deberíamos preferir? La definición de los tratamientos es flexible y generalmente compleja; tiene en cuenta los tratamientos auxiliares y la posibilidad de retiros. Los criterios por los cuales se evalúan los efectos tienen en cuenta los intereses de los pacientes y los costos en el sentido más amplio. La clase de pacientes está predeterminada como aquella a la que se deben extrapolar los resultados del ensayo. Los procedimientos estadísticos están destinados a reducir la probabilidad de errores del tercer tipo (el de preferir el tratamiento inferior); La probabilidad de errores del primer tipo es 1.0.
Mmmm interesante. Dicho de otro modo, ¿es la descripción de Schwartz Lelluch la misma distinción que la eficacia del uso frente a la eficacia del método en farmacología? ¿Su punto sugiere que los ensayos pragmáticos sean abiertos, no aleatorizados y ciegos simples o sin cegamiento para medir esto?
AdamO
Ambos ejemplos anteriores fueron ensayos de control aleatorio w / r / t (algunas personas son muy estrictas con respecto al "control" que significa "sin tratamiento", mientras que otros están contentos de que la palabra incluya "placebo", "mejor tratamiento alternativo", etc. Estoy usando El sentido más permisivo). No usan "eficacia", pero ahí fue a donde fui cuando leí su artículo, también. No creo que estén abogando por un rigor metodológico reducido (si es lo contrario) en los ECA, pero enfatizan que los estudios explicativos y pragmáticos tienen implicaciones diferentes (por ejemplo, para el tamaño de la muestra, ya que los tamaños del efecto dependerían de esta distinción).
Alexis
Gran artículo y grandes puntos. Parece que hay dos mundos frustrantemente desconectados: las personas que comercializan las drogas y las personas que realmente las administran. Hace mucho tiempo, intenté trabajar con una clínica comunitaria de VIH que, debido al bajo cumplimiento de un medicamento ART, quería inspeccionar la composición de un tratamiento de dosis más alta en un solo día: intenté afirmar que el uso fuera de etiqueta se puede ver de manera pragmática juicio si hay justificación. Sin dinero para contratar ayuda, intentaron asociarse con cierta compañía farmacéutica (marcador de dicho medicamento), su respuesta fue "Este no es un ensayo pragmático".
El artículo de Schwartz & Lellouch mencionado por Alexis, publicado originalmente (1967) en J Chron Dis , fue reimpreso en 2009 en un número de J Clin Epi que trató este tema en varios artículos [1–8].
De estos documentos, encontré a Karanicolas et al [5] particularmente útil para introducir una nueva distinción que ilumina (y ayuda a restaurar) el sentido original de Schwartz y Lellouch. (Véase también el intercambio subsiguiente [6–8] con Oxman et al .) En resumen, [5] argumenta que el enfoque original de Schwartz & Lellouch en restringir los propósitos de los ensayos se ha perdido en el uso posterior. Para restaurar ese enfoque, [5] articula un contraste mecanicista-práctica más refinado , avanzando los ensayos 'prácticos' como aquellos útiles para la toma de decisiones a nivel individual (médico-paciente) frente a los 'pragmáticos'
Los aspectos intrínsecamente políticos de este asunto han contribuido, sin duda, a enturbiar los conceptos. Existe una tensión constante dentro de la medicina, entre los esfuerzos para planificar y controlar centralmente el encuentro médico-paciente y los esfuerzos para preservar (y cada vez más, restaurar ) el carácter tradicional y la independencia de la relación médico-paciente. Probablemente, el fenómeno de los ensayos pragmáticos no puede entenderse completamente sin apreciar los argumentos en contra de la medicina industrializada , como Victor Montori (coautor de [5]) que ahora destaca de manera destacada en su libro, Why We Revolt: Una revolución paciente para un cuidado cuidadoso y amable .
Schwartz D, Lellouch J. Actitudes explicativas y pragmáticas en ensayos terapéuticos. J Clin Epidemiol. 2009; 62 (5): 499-505. doi: 10.1016 / j.jclinepi.2009.01.012.
Zwarenstein M, Treweek S. ¿Qué tipo de ensayos aleatorios necesitamos? J Clin Epidemiol. 2009; 62 (5): 461-463. doi: 10.1016 / j.jclinepi.2009.01.011.
Thorpe KE, Zwarenstein M, Oxman AD, y col. Un resumen pragmático-explicativo del indicador continuo (PRECIS): una herramienta para ayudar a los diseñadores de ensayos. J Clin Epidemiol. 2009; 62 (5): 464-475. doi: 10.1016 / j.jclinepi.2008.12.011.
Maclure M. Explicando los ensayos pragmáticos a los responsables políticos pragmáticos. J Clin Epidemiol. 2009; 62 (5): 476-478. doi: 10.1016 / j.jclinepi.2008.06.021.
Karanicolas PJ, Montori VM, Devereaux PJ, Schünemann H, Guyatt GH. Un nuevo marco "Mecánico-Práctico" para diseñar e interpretar ensayos aleatorios. J Clin Epidemiol. 2009; 62 (5): 479-484. doi: 10.1016 / j.jclinepi.2008.02.009.
Oxman AD, Lombard C, Treweek S, Gagnier JJ, Maclure M, Zwarenstein M. Por qué seguiremos siendo pragmáticos: cuatro problemas con el marco mecanicista poco práctico y una mejor solución. J Clin Epidemiol. 2009; 62 (5): 485-488. doi: 10.1016 / j.jclinepi.2008.08.015.
Karanicolas PJ, Montori VM, Devereaux PJ, Schünemann H, Guyatt GH. La respuesta de los practicantes. J Clin Epidemiol. 2009; 62 (5): 489-494. doi: 10.1016 / j.jclinepi.2008.08.013.
Oxman AD, Lombard C, Treweek S, Gagnier JJ, Maclure M, Zwarenstein M. Una resolución pragmática. J Clin Epidemiol. 2009; 62 (5): 495-498. doi: 10.1016 / j.jclinepi.2008.08.014.
Es más probable que un ensayo de eficacia determine el beneficio relativo de A vs B, pero solo en un entorno construido de manera tan artificial que su aplicabilidad al mundo real es cuestionable. Por ejemplo, los pacientes en un ensayo de eficacia pueden tener visitas clínicas repetidas y herramientas de captura de eventos adversos que no están presentes en el mundo real. Sin embargo, debido a las visitas, podemos estar seguros de que A y B se administraron durante todo el ensayo y es más probable que los resultados se midan con precisión. Un ensayo de eficacia intenta determinar la verdadera diferencia cósmica entre A y B.
Un ensayo pragmático o de efectividad obtiene validez externa al tratar a un amplio grupo de pacientes con regímenes realistas, pero puede sufrir su capacidad para aislar la diferencia A / B debido a la heterogeneidad inherente del mundo real. Por ejemplo, un ensayo de efectividad puede comparar A con B en pacientes que usan el seguimiento clínico habitual como se registra en visitas no estructuradas o que usan datos administrativos para recopilar el estado de los resultados. Debido a que los pacientes tuvieron el seguimiento que tendrían en el mundo real, podemos creer que el régimen de tratamiento es más repetible fuera del entorno de la investigación. Sin embargo, se pueden perder eventos importantes debido a la falta de estructura. Una prueba de efectividad pregunta si los proveedores deben escribir una receta para A o B aquí en la Tierra.
Ese es un buen punto. Corrígeme si me equivoco: ¿no hay un poco de gallina / huevo pensando en esto? Los ensayos de eficacia explican el cumplimiento y el sesgo de selección mediante aleatorización y análisis de ITT. El pragmatismo incorpora confusión por indicación: por lo que la preferencia, la actitud, la percepción es lo que realmente se evalúa. Pero esas cosas son nebulosas y subjetivas. En los EE. UU., Creamos comerciales para convencer a las personas de que necesitan drogas. El frecuentista en mí quiere denunciar los ensayos pragmáticos por no tener un significado interpretable. Quizás los ensayos pragmáticos deberían analizarse de forma bayesiana.
AdamO
@AdamO Sí a pollo / huevo, pero más cerca de yin / yang. Mi opinión es que los ECA con criterios de inclusión amplios presentan lo mejor de ambos mundos.
El artículo de Schwartz & Lellouch mencionado por Alexis, publicado originalmente (1967) en J Chron Dis , fue reimpreso en 2009 en un número de J Clin Epi que trató este tema en varios artículos [1–8].
De estos documentos, encontré a Karanicolas et al [5] particularmente útil para introducir una nueva distinción que ilumina (y ayuda a restaurar) el sentido original de Schwartz y Lellouch. (Véase también el intercambio subsiguiente [6–8] con Oxman et al .) En resumen, [5] argumenta que el enfoque original de Schwartz & Lellouch en restringir los propósitos de los ensayos se ha perdido en el uso posterior. Para restaurar ese enfoque, [5] articula un contraste mecanicista-práctica más refinado , avanzando los ensayos 'prácticos' como aquellos útiles para la toma de decisiones a nivel individual (médico-paciente) frente a los 'pragmáticos'
Los aspectos intrínsecamente políticos de este asunto han contribuido, sin duda, a enturbiar los conceptos. Existe una tensión constante dentro de la medicina, entre los esfuerzos para planificar y controlar centralmente el encuentro médico-paciente y los esfuerzos para preservar (y cada vez más, restaurar ) el carácter tradicional y la independencia de la relación médico-paciente. Probablemente, el fenómeno de los ensayos pragmáticos no puede entenderse completamente sin apreciar los argumentos en contra de la medicina industrializada , como Victor Montori (coautor de [5]) que ahora destaca de manera destacada en su libro, Why We Revolt: Una revolución paciente para un cuidado cuidadoso y amable .
fuente
Es más probable que un ensayo de eficacia determine el beneficio relativo de A vs B, pero solo en un entorno construido de manera tan artificial que su aplicabilidad al mundo real es cuestionable. Por ejemplo, los pacientes en un ensayo de eficacia pueden tener visitas clínicas repetidas y herramientas de captura de eventos adversos que no están presentes en el mundo real. Sin embargo, debido a las visitas, podemos estar seguros de que A y B se administraron durante todo el ensayo y es más probable que los resultados se midan con precisión. Un ensayo de eficacia intenta determinar la verdadera diferencia cósmica entre A y B.
Un ensayo pragmático o de efectividad obtiene validez externa al tratar a un amplio grupo de pacientes con regímenes realistas, pero puede sufrir su capacidad para aislar la diferencia A / B debido a la heterogeneidad inherente del mundo real. Por ejemplo, un ensayo de efectividad puede comparar A con B en pacientes que usan el seguimiento clínico habitual como se registra en visitas no estructuradas o que usan datos administrativos para recopilar el estado de los resultados. Debido a que los pacientes tuvieron el seguimiento que tendrían en el mundo real, podemos creer que el régimen de tratamiento es más repetible fuera del entorno de la investigación. Sin embargo, se pueden perder eventos importantes debido a la falta de estructura. Una prueba de efectividad pregunta si los proveedores deben escribir una receta para A o B aquí en la Tierra.
fuente